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我在英国Southmead Hospital的见闻

今年5月,本人非常荣幸地参加了由浙江省卫计委主办,绍兴市人民政府资助的,在英国为期3个月的临床进修学习,在此深表感谢。该项目为浙江省卫计委组织的2017年度浙江临床医护人员赴英国进修团,共34名成员,我和浙二神经外科一位团员在英国布里斯托Southmead Hospital,其余人员在伦敦地区医院,所在医院均为当地最好的医院之一。在时间虽然短暂,但是收获颇丰,现将三个月的进修学习做一小结。
    本人所在的布里斯托(Bristol),是英国西南部最大的城市,它是历史上出现在英伦三岛土地上的第二座城市,是一座拥有最多的英国传统建筑,最古老的港口,历史文物最多有着传奇色彩的城市。是英格兰西南地区的经济中心,有空客英国,Rolls-Royce,BAE系统等著名公司。也是英国最富有城市,其人均资产高达308219英镑,远高于英国其他城市。
    要了解英国的医院,首先要了解其医疗体系。英国国家医疗服务体系NHS,遵行救济贫民的选择性原则,并提倡了普遍性原则。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险,按统一的标准缴纳保险费,按统一的标准享受有关福利,而不问收入多少,福利系统由政府统一管理实行,看病所有费用全免。NHS的主要经费来源于税收。作为英国社会福利制度的最大项目开支,2009年政府拨款900多亿英镑,是60年前首次拨款90亿英镑的10倍。NHS为全英国6000多万人口服务,可说是全球最大规模的公立医疗系统,雇员达150万,其中包括9万医院医生、3.5万家庭医生、40万护士和1.6万急救人员,可以说,每20个英国国民中就有一位在NHS中工作。NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的基层医疗服务,例如家庭医生(General Practitioner, 简称GP)、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册,看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。第二层次医疗以医院为主,包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。NHS 实行分级保健制:一级保健称为基础保健,是 NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成,NHS 资金的75%用于这部分;二级保健是指医院,负责重病和手术治疗,以及统筹调配医疗资源等。
    在NHS系统中,最重要的部分就是GP(general practitioner),在英国,除了部分大的综合性医院,大部分国民健康任务都是由密布在各个社区的clinic承担的,在clinic中得全科医生就叫GP,相当于国内的社区服务中心及全科医生。跟国内不一样,GP的地位要比综合医院的医生地位要高,薪水也高,当你感到不舒服,有头疼脑热了,那你就需要到clinic找GP去了,GP首先根据情况及简单检验给你做出初步诊断,然后开些简单的药,如果治疗几次效果不佳,GP就会与邻近的大医院联系,预约相关科室的门诊,然后你根据预约时间才能到综合医院就诊。你不能直接到综合医院去就诊,必须经过GP的同意,认为有必要去综合医院治疗才可以预约,但是急诊除外。这里要提到英国医疗中得很重要的一项,就是预约制度(appointment),这里医院的门诊、检查以及手术都是需要预约的,这主要通过GP与综合医院的consultant 通过email联系,consultant的秘书会根据病人的情况预约时间门诊(这里每位consultant都有一位秘书负责医疗事物处理),病人根据预约时间到医院就诊,而联系的email都会在病人病历中存档。西南地区患者的病历资料,我所在医院都能查到,甚至是10多年前的资料,包括影像学图片。患者就医时,其详细的纸质病例资料专门有人在各个诊疗机构间运送,病人无法接触。
    再介绍下英国医师的培养制度。英国医学教育为本科教育,学制5年。医学生属于精英教育,招生规模小,招生要求高,保证了其教育质量。毕业后医学教育尤为重视,从医学院校毕业的学生,尚不能从事临床工作,必须接受两年的住院医师基础培训。之后GP再接受3年培训,专科医师接受专科培训时间要看所在专业。泌尿外科医师是5年,神经外科是8年。完成专科医师培训后,医生需要去找到一个单位做consultant(高级顾问医生)才能独立行医,否则需要找医院继续做fellow(相当于高年资住院医师),在consultant带领下才能行医。好的医院的consultant竞争非常激烈,认识的一位神经外科医师,10几个人竞争一个岗位。所以,英国医生的医疗质量是优秀的。
    本人所在的southmead医院隶属于North Bristol NHS Trust集团,是其所属4个医院中最大的一个,该集团拥有员工近8000名,其中医生是900余名,护士、助产士及护理人员2300余名,其余为科研、辅助等人员,年营业额约45亿元人民币。所在医院的泌尿外科,为英国西南地区最大的,也是英国最大的几个之一,接受西南地区别的医院的转诊服务。Consultant 14名,包括fellow和registra共30余名。
    科室拥有达芬奇机器人,拥有3个专门手术间,每日手术量较多,常规开展各类泌尿外科及男科手术,其尿动力学部门创办于1983年,是英国最繁忙和著名的,每年开展超过1000例尿动力学检查。其所颁发的证书由国际尿控协会认可(ICS),进修期间他们刚好有一期尿动力学培训班,参加的医生来自世界各地。
    泌尿外科拥有住院床位60张,4张病床配备1名护士,2名护士为一个小组开展工作,如果是重病人则是1床1护士,当然还有很多专门的护理人员,因为病人住院后,不需要家属陪护,所有的工作全部由护理人员完成,所有的饮食也是免费的,并且有护理人员照顾。夜班的话,特意问了,差不多是8床1护士。住院病人主要为术后恢复病人,少量的为重症、急诊入院病人。除非急重症,所有病人均在门诊做好术前准备,手术室进行的手术绝大多数是全麻,术前禁食4小时即可。只看到1例是椎管内麻醉,因为是位90多岁的,肾功能及全身状况都不好的病人,做了前列腺电切术。泌尿外科很多都是日间手术,当日手术当天就走,比如输尿管镜碎石,睾丸切除术,膀胱肿瘤电切等,前列腺电切有些是当晚拔尿管即出院,部分是第二天拔尿管出院。腹腔镜前列腺癌根治第二天即出院。肾癌肾全切或部切、膀胱癌根治等手术,一般是术后住3天左右,病人恢复良好的话即可出院。术后患者进入术后恢复室(不是泌尿外科病房),恢复快的病人直接从此处出院,只有需要继续观察的才会转回病房。病人的术前及术后当日医嘱,都是由麻醉师处理,抗生素确实严格管理,像前列腺电切、PCNL就用术前一剂,阿莫西林常用。所有手术病人都是很早之前就预约的,手术系统会排好下个月之前的手术。
    泌尿外科的门诊病人,全部由GP或别的医院的医生转诊而来,除非是急诊,医院规定,所有由GP转诊的病人,14天内必须被安排门诊。一般4个小时的门诊时间,看5个左右病人,时间非常充裕,医师会详细询问病史,包括过敏史、用药史等,简单记录,待完成该病人诊疗后,医师会口述治疗经过,然后有专门的人员将录音转换成文字资料。所在医院,很多科室都是一站式诊疗,非常方便。我们泌尿外科,有专门的B超医师,因为病人少,很快就能做,如果需要做膀胱镜,也是当场就做。但是如果是CT和磁共振的话就要预约,磁共振预约时间约1周。
    在学习其先进医疗技术的同时,其医学人文也非常让人感动,或许这是整体高素质的一部分,如果路上有人靠近你了,都会说excuse me,平时更是sorry,thank you不离口。医师工作时情绪饱满,术中经常会双膝跪地以保持视线与患者同一高度,充分体现对病患的关怀。工作医师会亲自迎接患者进入诊室,并且非常注重隐私,因为我是访问学者,医师每次都会征得患者同意,否则我不能在场,但是病人及家属都会跟我问好或握手,结束时都会说感谢或握手告别。病人及家属一般都非常有礼,不会因为疾病表现的特别痛苦,泰然处之让人震撼,有位肿瘤晚期的病人,插着尿管,背着氧气筒,双下肢水肿厉害,仍表现的很绅士,很开朗。所以,很多恶性肿瘤都是当场告知患者的,除非家属有特殊要求。如果患者是不知情的,手术通知单上会特别注明。所在医院有很多慈善项目,比如有志愿者为病人服务,大厅经常有人演奏钢琴等乐器,有时还有唱歌、卖烘焙食品为医院筹款等,感觉参与者都很真诚。这里没有医闹一说,在医院里都会有一张告示:攻击或侮辱医生的行为将不能容忍,将会被法律制裁!有个团友在GP处学习,GP说如果有病人对他拍桌子,保安马上就会来,而且,他会把他录入系统,以后不会再给他看病了。
    在最近一次关于欧美发达国家医疗体系的评比中,NHS系统再次蝉联第一。
    当然,NHS也不是完美的,在建立之初, NHS曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用,并受到了社会的广泛欢迎。但是 NHS 面临的问题和矛盾也越来越突出,资金不足、人员不足、浪费和效率低成为最主要的问题,最近英国脱欧,更是雪上加霜。英国的医疗人员本来就缺乏,据媒体报道,英国医务人员约三分之一来自本国,三分之一来自其他欧洲国家,还有三分之一来自印度、菲律宾、尼日利亚等国,所在医院所见基本相符。而庞大的机构、全免费等原因造成 NHS 内部的资源严重浪费、效率低、医护人员的积极性下降。手术中器械浪费很多,很多都是一次性使用,比如超声刀也是一次性使用,有时手柄感觉太长,就会扔掉重换一把。我问手术医生费用问题,他们说只有NHS知道,不关心。手术中,手术室中人员配备很多,一般是:麻醉师2名,护士3名,再加所需手术医生,还有一个专门的机器人手术助理,如果需要使用X线,有专门的放射科医师全程跟台手术,如果需要,还有专门的术中摄影师,这或许也是人员缺乏的原因吧。
    由于医师的门诊病人看的少,人员数量配备要求高,而且每周工作时间法律规定是40小时(护士每周工作37小时),按工作年限还有6-8周的年休假,所以结果就是病人就诊和接受治疗的时间十分漫长,如果平诊,GP门诊预约的时间至少需要3周。以下数据摘自所在医院上年度年报:NHS设定了经由GP转诊到医院后最长等候时间是18周,所在医院上一年度完成率是87.2%。在患者到达医院后,NHS规定被医生接待的最慢时间是4小时,而所在医院年初的达标率是25%,夏天只有15%。如GP怀疑是肿瘤,NHS规定62天内需要被处理的达标率是85%,所在医院上一年度是83%。NHS规定,被诊断为肿瘤后31天内需要被治疗的达标率是95%,所在医院刚好达标。对一些严重的肿瘤会被GP列入紧急名单,NHS规定2周内必须被处理,所在医院也是刚好达标。所以,这边在公立医院看病就是等!我观察到,许多在泌尿外科接受手术的病人,都是等待了3个月甚至更长的,有些肿瘤患者也是等待了数月之久。有些非肿瘤如输尿管结石或肾结石患者,术前不会再次进行影像学检查,术中看到的影像是数月前的,经常术中未发现结石。
    如果是急诊,你也还是需要等待,除非真的危及生命。我们有个团友肘部骨折去看急诊,等了好几个小时才看到医生,又过了几个小时才接受到X线检查,最后打了石膏。中间实在太痛,好不容易要了一颗止痛药。本人也因为需要处方药去过医院2次,每次都要至少等待4小时。这里还有私人医院,效率会高许多,医生都是各大医院的consultant级别的医生,英国公立医院中consultant级别的医生是可以到私人医院干私活的,而且很多都会去兼职,我所在医院很多医生都在外面兼职,因为这边收入也不是很高。在私人医院你可以自己选择时间,选择医生,但是费用高(有个人告诉我一次去私人医院看急诊,做了个胸部CT平扫花了1200英镑差不多10000人民币),当然,他们可以额外购买私人医院的医疗保险,费用可能因人而异,有个人告诉我,他1年只要800英镑,但是买的人不多。
    关于收入,consultant是按时间计费,每小时50英镑,护士是每小时12英镑,所在医院给一位consultant年薪7至8万英镑,所熟悉的一位consultant,税前年薪7.8万英镑,税后还有约4万英镑,低年资医师年薪约3-4万英镑。而英国平均收入是2.5万英镑,收入越低税收越低,2.5万英镑的税后收入约2.2万英镑。所以,英国医生总是抱怨收入不足,所以很多consultant会在私人医院兼职,总体收入应该还是比较可观。
    医疗体系建设对任何一个国家来说都是非常不容易的,需要兼顾公平和效率,我想,如果将英国NHS系统的优点和我国医疗系统的高效率结合起来,那会不会是一个很好的解决方案呢?
    他山之石,可以攻玉。在短短的3个月时间里,我不仅学习了NHS优秀的医疗技术和先进的卫生体系,也受到了良好的人文熏陶,这必将有利于我今后的工作。
    最后,非常感谢医院和同事对我的支持,谢谢!((泌尿外科 李王坚供稿)

 

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