个人德国研修工作总结

   沈剑耀 绍兴市中心医院 心内科

感谢卫生部人才交流中心的帮助，使得我有幸于2014.2-2014.4能够前赴德国帕德博恩圣约翰主教医院（St.Johannisstift Ev. Krankenhaus）进行为期3个月的学习交流。

帕德博恩（Paderborn）是德国北莱茵-威斯特法伦州的城市，大约有14万人，是帕德博恩县的首府，相对于国内的城市而言，它只是个小镇。该市得名于帕德河（Pader），Born是泉的意思，帕德博恩有泉二百处之多，即使在十冬腊月也不会结冰。帕德博恩主要以其悠久的历史著称，市中心突出的建筑物是一座具有700年历史的大教堂，自1929年以来就是红衣主教的所在地，它的宗教影响已经不仅限于北威州之内了。帕德博恩社会治安良好是出了名的，1641年这里建立了威斯特法伦州第一所大学并设有神学系，1972年又建立了一所新的大学：帕德博恩综合大学。学校的重点是理工科专业，计算机信息技术、过程工艺及橡塑技术、机械工程等专业在国内名列前茅，著名的“西门子-尼克思道夫计算机研究所”就设在该校。帕德博恩大学的计算机科学系在国际学术界享有很高的声誉。例如，在美国计算机协会最近公布的一个排名中，该系的软件工程名列世界第十六位，德国第一位。

我所在的帕德博恩圣约翰主教医院（St.Johannisstift Ev. Krankenhaus）成立于1862年，圣约翰主教于1863年开始工作，当时他的主要任务是“保护流落在帕德博恩没有受到特别关注的老人，穷人，病人，体弱多病，被遗弃或其他有需要的人”。因此，发展到如今，这是一家为老人，儿童及青少年服务的区域医院，并作为培训健康护理和社会保健专业人员的教育中心。医院有300多张床位，约有1100名工作人员服务在该院九个区域中心（内科、外科、血管中心、妇产科、老年病科、麻醉科、重症监护医学、耳鼻喉科、放射科、理疗科）。和国内的医院不同，医院的最高法定机构是董事会，其成员都是志愿者，并协助董事会开展工作，进行监督和提出建议。

我进修所在的血管中心是医院的特色专科，始建于2003年，由内科介入医生和血管外科医生共同管理，由两个主任医师：伯恩哈德（Dr. med. Bernhard Herwald，外科）以及约亨医生（Dr. med. Jochen Matzke）共同领导协作，实现了内外科的完美合作，共同为患者制定最佳的治疗方案。血管中心具备现代化的独立综合医疗区域，包括病房，DSA导管室，手术室，阅片室，心电图室，超声室，起搏器程控室等等，并获得了德国社会-血管医学协会（DGA）认证。血管中心每周一至周四都有血管门诊接收从家庭医生、诊所和急救中心转诊的血管病患者，主要从事血管压力测定、动静脉造影、血管内溶栓、静脉曲张硬化治疗、外周血管PTCA、EVAR、起搏器植入及程控随访、血管搭桥等。

刚到这家医院报到的时候，第一印象是医院好小，和国内医院的卫生院一般大小，而且门诊好安静，几乎没什么病人见到，可谓门可罗雀，可是奇怪的是病房里却满满当当都是病人，几乎没有空床。后来了解深入了，才知道德国的医院有两种，一种是综合性大医院，另一种是专科医院（几乎都带有教会性质）；前者为数较少，均为大学附属医院，分布在全国各州府和大城市，后者准确点应该称作“准专科医院”：科室设置不全，往往只有某几个专科，但专科比较强大。我所在的医院就属于后者，血管中心即是它的特色专科，也是医院赖以生存的基础。德国的病人都有自己的家庭医生（Praxis和专科Praxis，也就是我们说的社区医生），是不允许直接到专科医院去看病的，除非是急诊。社区医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院，预约就诊时间，安排大型检查或住院治疗。所以这里的医院没有专门的门诊部，只有设置在病房里的为数不多的普通门诊、急诊和专家门诊，候诊处也只有极少数的病人在等候，一般一个医生一天也就看3-5个病人，以保证质量。而一些大型的医学中心甚至有自己的直升飞机救助队和急救中心，几乎每天都执行急诊病人的接送，可以快速接送处理重症急诊病人，这在我们国内是匪夷所思的。

德国医院医生等级森严，科室主任（Director）只有一个，是学术权威和管理决策者和最终决定者，具有最高权威，而不是像国内，科室事务决定权基本在领导手中。在德国，科室需要招聘什么人，安排什么人入科进修，开展什么手术，都是科主任说了算，院长要到科室参观都需要经过科主任的批准，这在国内是很不可思议的。每个科室主任都配备有专职秘书，负责科室的内部和外部事务以及主任专家门诊的预约安排、科室医生工作安排、主任和中级医师手术记录的整理打印等等；教授可以有多个，但是由于晋升教授的条件苛刻，一般都集中在大型的附属医院，准专科医院一般没有或者只有一个教授；科室内医生的等级可分为：主任医师（Chefärzte）、资深医师（Oberärzte，简称OA，相当于主治医师）、普通专科医生（Ärzte），还有助理医师（AssistenzÄrzte，相当于我们的轮转医师），没有副主任和副主任医师这个级别。德国上下级关系分明，下级必需绝对服从上级的指示和安排。

我起初每天跟着老师们7点半上班，八点半之前查房、处理病房事务；八点四十五分交班，交班后跟着去ICU查房；九点半是享受早餐和咖啡的时间，享受完后处理出院病人、给社区医生写信（相当于出院小结），或者门诊看预约病人，必要时安排住院和手术；十二点半到一点半是午餐时间，一点半是中午交班时间，之后会接诊一些病人，包括门诊和急诊患者。下午四点晚交班，四点半下班，但是德国医生劳动强度很大，我经常看到医生们上班像机器一样运转，停不下来。虽然这里的医生写病历基本是语音输入，管床数也不多，但由于病人住院时间短，写病历所耗的时间也不少，加上打针、换药、问诊、体检、医患交流、术前谈话等等，每天总会拖到很晚才能下班。在我眼中，德国的医生似乎是全能的，不仅会看病，还会打针，会超声，会内镜，理论和临床功底都很深。科室里大部分医生都能用英文交流，但是每天交班和查房都用德语，除非另用英语解释，不然很多都听不懂，只能结合片子、肢体语言以及与英语类似的德语拼写来猜测大半。

主要在血管中心从事心内科介入的医生有：

1. Dr. med. Jochen Matzke：主任医师，兼科主任，有自己的办公室和专职秘书，大家称Boss，有事情找他必须提前预约。Dr. Matzke长得胖胖的，圆脸，灰白须，走路一摇一摆，很有威严，但平时工作很风趣，喜欢开玩笑，喜欢在手术时听音乐，做完手术时不时来一段我听不懂的高音曲子。记得刚到科室报道，Dr. Matzke 亲切的和我握手，然后指着他悬挂在办公室墙上的牛头兴奋地告诉我，这是他亲自打回来的猎物。他还拿出一堆中华烟、毛主席像章、毛主席语录，情绪激动地告诉我，这是以前到这个科室来进修的中国医生带给他的，他很喜欢，而且他很喜欢毛主席这个人。他英语讲得不是很好，要仔细听才能听懂，但是他的肢体语言很丰富，显得很可爱。他的体型虽然庞大，但做手术时却很流畅，双手似乎比中国女子的手还要精细，普通一个手术下来就几分钟，前后贯穿，一气呵成，似乎信手拈来，毫不费力。在德国与中国不同，一般血管介入手术都是一个医生做，最多由一个护士做台上的助手，很少找别的医生帮忙，而不是像国内一样至少2、3个医生需要上台。但是当别的主治医生遇到难题时也会找Dr. Matzke，总能被他轻而易举地解决。

2 . Dr. med. Jörg Stachowitz：主治医师， 从另外一个大医院受聘而来，长得很高大，典型的德国人外型，英语很溜，善于沟通，非常风趣。擅长心脏起搏器植入和程控，精通各种厂家的起搏器程控仪操作，和每一位患者都很熟的样子，笑脸相迎，寒暄，手术或者程控完后又相互握手，热情告别，很有绅士风度。手术时很熟练，非常热爱本职工作，手术时喜欢问我很多问题，有时候甚至自问自答，教会了我不少东西。他对于中国的医疗体系不是很了解，但是很感兴趣，喜欢听我讲国内医生的生活和工作状态，对中国国内对于医生的暴力行为很不能理解。在他看来，中国的医疗状况似乎不适合于医生生存，经常建议我想办法到德国或者其他国家做医生。Dr. Stachowitz 虽然不是我的导师，但是带我的时间最长，教我的时候最认真，教我的东西最多，非常Kind。

3. Dr. med. Mahmud Scharkrouf：主治医师，是我此次德国进修时名义上的导师，与我同年，大额头，络腮胡，喜欢穿球鞋，很显年轻。似乎英语不是很好，话不多，显内向，似乎比较Shy，所以沟通很少。但是只要我有什么手术上面的问题问他，他总会连比带划地尽量让我明白他的意思。

4. Dr. med. Olaf Schibille：主治医师，瘦长脸，人很高，相对于德国普通人来说很瘦，外号“瘦猴”，很严谨，做事风风火火，会很主动地和我探讨手术中的问题，问我下一步应该怎么办，很认真地听取我的意见，如果不认同，会告诉我原因是什么，然后继续和我探讨，直到意见一致为止。

5. Dr. med. Hiltrun Erle：主治医师，典型欧美女子外表，但是体型不大，长得很漂亮，记得她有一天请大家吃巧克力的时候，我震惊地听别人告诉我那天是她五十周岁生日，我原以为她就四十左右。我们交流不多，据说脾气很大，很直，能和Boss吵架，钦佩。  

德国医院每天上班时间早，导管室每天早上七点半就开始手术，所以进修期间我大部分时间都是每天天不亮就起床，准时到达导管室准备每一天学习的开始，特别是夏季，德国实行夏令时，七点半相当于原来的七点钟，到达医院天都没完全亮起来。导管室每天的手术单子都在前一天就打印出来，贴在墙上，然后由Boss安排手术医生进行各项手术。每天的手术安排从几个月前就开始预约，医院有专门的软件进行汇总整理，类似于国内的备忘日历，但是明显比国内正规、工整、清晰和流畅很多，况且国内没有这种专用于手术预约的日历软件。由于这里的介入中心是内外科联合，所以经常见到内外科联合的大手术，每次有这种手术之前，前一天都会有一个内外科的联合会议，讨论病人的病情，如何实施手术，以及相关的一些细节。每周三中午，科室都会有小讲课，讲一些与患者病情密切相关的内容或者专业前沿进展等，而每周四下午，医院都会组织全院会议，探讨疑难病例或者误诊误治病例。与国内不同的是，虽然讲解的是一些比较严肃的话题，但是只要是会议，都有咖啡、茶点、水果，在相对轻松的环境中探讨和学习。德国的医院只要有医生或者护士办公室，必然会有对应的饮食间提供咖啡，饮料，面包机等等。甚至于，在手术中，大医生们都喜欢边听轻音乐边手术，一方面缓解患者的精神紧张，另一方面，也给手术的大夫一个愉快的工作环境。

导管室手术主要有几类：

1.单纯心内科外周血管介入治疗：包括静脉造影，血管内溶栓，上肢/下肢动脉介入和颈动脉介入治疗等。每天大概有3-8例左右，如果当天安排有内外科联合手术时就相对少一些。每天早上当日手术病人的所有资料就送达导管室，包括本院病历，外院资料和影像资料等。每一个病人手术前护士都将患者资料放在特定的地方供手术医生查阅，将影像资料放在放射显影窗供医生浏览。术前的准备工作都由导管室护士完成，包括体位安排、消毒、铺单、器械准备、术中助手，甚至术后的压管，几乎是全能的。手术医生只需要上台穿刺、手术，然后拔管走人就行了，忒潇洒。每次的手术都很顺利，3个月来基本没有发现有未成功的。

2. 内外科联合外周血管介入治疗：分两种，一种是穿刺部位也存在血管病变，只需要外科将病变血管暴露即可，然后就上鞘，由内科医生接手，内科手术完后再由外科医生处理局部血管并缝合。另一种是EVAR，由于穿刺鞘很粗，需要外科将两侧股动脉打开后才能将支架置入。基本每天都有这些手术安排。

3. 永久性起搏器植入：包括单腔、双腔起搏器，以及ICD、CRT、CRTD植入等。在这家医院，起搏器植入并不多，仅Dr. Stachowitz一人进行这些手术，平均一周2-5例，虽然手术例数相对较少，但是长年累月下来，每天程控随访的患者却很多，把Dr. Stachowitz累得直喘气。

在短短三个月进修期间，不仅得到了德国老师、同行们的热情招待和指导，而且深刻地感受到了德国人民不同于国内的生活环境和生存理念。在德国，公共交通系统非常发达，所有火车站台都是开放的，乘客可以在自动售票机上自行打印行程单和购票，并且在各个火车站大厅和每个站台都有列车时刻表和即将到达列车的电子显示牌，非常方便查询。乘客可以根据时刻表寻找自己需要搭乘火车的站台，列车到站后自行上车。甚至于，有时候需要在好几个车站转车，行程单上会详细列明需要换车的车站，以及两列列车的间隔时间。德国的火车到站时间都非常准确，有一回两列火车间只有3分钟的换车时间，我都从容不迫地做到了，可见德国列车的调度水平是多么地完善。不仅是火车，德国的公交车、有轨电车的车次都非常规律、准确，完全按照每个站台上记录的时间到达，上下班完全不用担心赶不上车子。德国人的自律性和公德心也非常好。记得有一次我在拥挤的二等车厢忙乱地寻找座位时，惊讶地发现另一节车厢空无一人，仔细一看原来是一等车厢，买了二等座的德国公民是坚决不会去坐一等座的。相比国内的国民素质，当时我是非常震撼而汗颜的。

另外，德国人周日是休息的，所有商场和超市都关门，只有一些饭馆、酒吧还会开门。对于德国人来说，周日是家庭日，需要陪伴家人，或结伴旅游，或互相串门。德国人一般都有自己的小别墅和后花园，每个窗台上都妆点着各式鲜花和盆景。和家人一起修剪花园、装饰房间、花园活动和聚餐占用了德国人大部分的业余时间，对于他们来说，家庭永远是第一位的，而不是像国内一样，总是利用各种追求事业或者金钱的借口来牺牲家庭，看似是为了家庭，事实上永远把家庭放在了最后一位。

尽管进修已经结束，又回到了我们可爱又可恨的家园，但是德国所带给我方方面面的感触将逐渐融入我的生活，并将潜移默化地影响我身边的人。