英国进修学习体会

绍兴市中心医院骨科  方斌

2014年6月7日至9月1日，本人有幸入选省卫计委组织的赴英学习团队，在英国西南地区Southmead医院学习三个月。该医疗中心是西南地区的创伤中心，地处两条主干高速公路交叉处，因此创伤水平很高，主要强势领域有神经外科、创伤骨科、矫形骨科、肾移植等，特别是医院的神经外科，在英国地区享有盛誉。虽然三个月时间很短暂但体会还是比较深刻，特别是医患关系方面，与国内相比，英国的医患关系相当融洽，关键还是医疗活动中的告知和沟通做得比较好以及医疗资源配置有关。英国是政府主导型医疗服务体系，施行全民免费的国家卫生服务制度，目前是世界上最有效和最公平的医疗服务体系之一。由于自己向来不大会写长篇大论，现从以下几个方便谈谈这次学习和生活体会。

一、医生培训系统

在英国所有医学院校学制和国内相似但进入医院工作并非要求硕士或博士学历，并且他们硕士或博士学位无入学考试只要申请和consultant推荐，硕士学制一年但博士至少三年。本科院校毕业后各学校根据学员申请安排到不同医院和相关学科进行培训，新的培训体系开始两年为foundation阶段即F1和F2，然后进入为specialty training阶段，全科医师（GP）培训期为3年（即学校毕业后总共5年时间）可进入临床工作通常是社区门诊，在这5年培训期间每个部门都必须合格完成并进行考核，否则培训延迟。专科医师培训分为registrar（相当于我们住院医师）和consultant（相当于我们主任医师）两种级别，住院医师培训时间为至少6年，对于骨科医师来说，前3~4年所有骨科均需轮转（包括创伤、关节、脊柱及显微整形外科），后2~3年专业方向培训，培训结束才能申请成为consultant，因此成长为consultant的时间至少为8年。但这只是最基本的时限，大部分医生成长为consultant需要10~15年，原因有二，一是并不是你申请在你所向往的医疗中心培训的时候都能够及时得到结果，有时候需要等待数年才能有培训的机会，二是根据医疗资源不同医院的consultant职位数目不同，因此要么等待直到上一个consultant走人或者医院增加consultant数量，要么去其他医院申请。

二、NHS体系简介

NHS体系（全民健康体系National Healthy System）是英国政府部门统筹规划的医疗体系，是全球免费医疗的典范。以下就我所了解的几个部分说说一些感想。

免费医疗的实施：每一位患者自出生起直至死亡，所有病历均有社区医生（General Practitioner）掌管，其关系是一一对应的，社区医生负责每一位患者的终身保健和医疗，了解其所管辖病人从出生开始到终了的所有疾病经过，当患者生病时，除了急诊，GP负责首诊，医院不允许平诊患者挂号，只能由GP介绍病人到公立医院或者私立医院就诊，不管哪种，均需要有介绍，一方面患者不了解consultant，另一方面，不介绍，你就没有就诊号和就诊时间地点，其一般有自己比较熟悉的consultant联系，这是常规诊疗经过，医疗费用有GP先行支付，再向政府部门报销（公立医院）或个人索取（私立医院），如果你认识consultant，可以自行寻找consultant，但出于礼貌，也需要告知GP获取介绍函，同时更方便报销医疗费用，因此GP权利很大，如果不听从GP安排，可以拒付医疗费用。

NHS体系中薪酬制度：在专科医院，薪酬与工作量无关，只和级别有关，下面的表格是体系中Band1~9的具体薪酬，一般门卫、护工起步薪酬可能为Band1~2，护士Band3~4、住院医师Band5、主任医师Band8~9，有些岗位其薪酬可能封顶为某一个Band，大部分岗位根据本年度工作量和工作时间可以申请较高级别的薪酬，审核后即按下一级别发放；社区医院，GP的起步薪酬较住院医生略高，大概为Band6~7，同时根据社区管辖病人数量及工作时长有不同差异，政府部门还根据GP每年度报销的医疗费用调整其薪酬，如果一个社区的保健工作做得好，每年报销的医疗费用低，那么相应的社区医生收入也越高，这样就形成一种激励机制，形成良性循环。

NHS的弊端：英国NHS体系由政府部门统筹，在免费医疗的基础上实现了教的的国家总医疗投入（在发达国家中，医疗投入占GDP较低），同时保证了医疗质量。但是官方新闻也报道了不少该体系的弊端。其一、在专科医院，由于薪酬与工作量挂钩，大部分医护工作人员为了获得较高级别的薪酬或者为了获取更多的经验，都会积极收治病人，由于医患关系较为和谐，不管是增加诊治经验也好，发表学术文章提高知名度也好，医师大部分不会推诿高风险患者，但对于护工人员来说，就存在懈怠现象，曾经就有由于护工人员的懈怠导致部分老年病患死亡的丑闻报道；其二、尽管相对于私立医院的高额诊费，公立医院免费医疗成为英国公民的骄傲，但同时诊疗过程也十分漫长，往往一个CT、MRI需要预约2~3周，一台手术需要预约数月，甚至由于急诊手术的加入，平诊手术需要反复预约，漫长的等待时间饱受诟病。

三、个人学习情况：

三个月的时间比较短暂，本来我申请的是脊柱退变性疾病的诊治，被安排在神经外科脊柱组，后来在另一位consultant的帮忙下，又同时联系了矫形外科脊柱组、创伤骨科等其他科室轮转，由于手术量大，除了早交班，大部分时间均在手术里度过，病房及门诊去的比较少。Southmead医院的神经外科总共有3个consultant做脊柱手术，涉及颈椎病前后路减压固定、部分腰椎管狭窄减压手术、脊柱椎管内肿瘤、合并脊髓损伤的脊柱外伤急诊手术等，有两个手术间，平均每周有6~8台手术；矫形外科脊柱组有5个consultant，主要治疗中重度腰椎滑脱、脊柱侧弯矫形、重度腰椎管狭窄减压、不涉及脊髓损伤的脊柱创伤等等，有一个专门手术间，平均每周有近10~15台手术；创伤骨科基本上诊疗范围与国内创伤骨科相似，涉及四肢长骨骨折及骨盆髋臼骨折的治疗，有2个专门手术间，每日均有4~6台手术开展；另外尚有关节矫形的2间手术室（专门行肩、肘、髋、膝关节置换）和显微整形的手术室（专门行手外伤、神经肌腱、皮瓣修复等手术），由于时间紧迫，且在不同的楼层，没有机会参观学习。

每日的早交班神经外科、脊柱外科和骨科的风格均不一样，不过大体上都是由一位或两位影像学consultant、涉及手术的麻醉医生、专科医生和护士参加，不相关的人员可以不参加交班。由值班或管床的医生简单汇报新病人病史，同时浏览患者的影像学资料，决定当天的手术或讨论术后患者的基本病情，由于NHS体系内的影像学资料全国联网，因此患者不需要反复检查，基本上在一家医院就可以看到其他医院的图像。由于管床医生的不一样，因此经常有不同的声音在会场不同角落传来，很有意思，会场也经常有人走动，往往如果下一个交班病人跟自己无关，就有医护离场的现象出现，整个交班气氛比较活跃和放松。

交班完毕就是简单查房，然后9点左右进手术室开始手术。患者麻醉的时候一般只允许麻醉师在场，其他人员就在咖啡厅休息，由于大部分患者采用全麻手术，因此手术开始的时候，基本上手术间都有音乐在放，整体氛围比较轻松，但手术十分仔细严谨，有很多细节值得学习，无法一一表述。一般的脊柱减压手术都在显微镜下操作，保证视野清晰并有利于止血，一些操作比较复杂的手术会在黑板上写明手术步奏，根据术前规划一步步操作，内植物植入过程每一个细节均在C臂机引导下操作，争取一次成功等等，如果手术不是在全麻下进行，则有专门护士在患者旁边安慰鼓励，非常人性化，值得借鉴。

每个医生都注重自身的业务学习，大部分自学为主，但每个科室也不定期有自己的小讲课和学习，由consultant主讲，对于住院医生的提高很有帮助，我所在的神经外科每周四下午、脊柱外科每周五上午均有一周病例的回顾、GP介绍病人的分析和第二周手术的安排。他们的业务学习是引导解答式，鼓励年轻医生提问然后详细讲解，气氛融洽，同时能解决中餐和早餐，至少也有咖啡茶点等。重点是多学科间的病例讨论（MDT），往往有放射影像科人员参与，经管医师介绍病史，然后把病人所有资料从电脑调出，特别是影像资料，根据病人情况确定手术时机和分享经验，

总的来说，和国内医疗体相比较各有优缺点，国内看病等待的时间远远低于英国但他们是实行的免费医疗，全科医生世界一流，做好有序分诊；急救系统值得国内学习，他们急救系统非常强大、应急能力一流，基本有三种形式组成，包括急救车、急救摩托车和自行车急救。三者互补，现场处理；晋升系统简单但实用，除了大型教学医院，一般没有要求科研和论文；医患关系和谐，沟通顺畅，医患沟通技巧纳入规范化培训的考核内容之一。