我在美国学习的所见所感
发布时间：2015-01-28
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2014年12月 UCLA Medical Center
UCLA罗奈徳里根医学中心，位于美国的西部，是美国最顶尖的公立医院之一，在最新的医院排名中，位于全球第八名，是全美西部第一。罗奈徳里根医学中心创建于1947年，在1994年洛杉矶地震后，由美国前总统罗奈徳里根募资1.5亿美元新建，可以抵抗8级地震，被称为“世界上最先进的医院”，并正式命名为罗奈徳里根医学中心。目前中心拥有床位数595张，全职医生1500人，年入院25834人次，年住院手术量11344人次，年门诊手术量15422人次，年急诊39422人次，年门诊750211人次。
我所在的心律失常中心，与心内科合用50张ccu病床，并有50张非侵入性病房。另外还有术前及术后管理病房，管理一日进出的病人。科室分科很细，有专做房颤的、早搏的、起搏器的，人员相对固定。科室主任是Dr.KalynynamShivkumar和Dr.noyelboyel，分别管行政及临床教学，年手术量并不是很大，约2000例左右的心律失常及起搏病例。中心共有6个导管室，导管室的设备非常的先进，每个导管室都有双源DSA，其中一个有磁导航系统，所有的导管室都有食道超声、呼吸机、血管内超声、除颤仪、多道电生理仪等。开展的新项目非常的多。现我把三月中我所看到的心律失常及其他心脏方面的技术，简要向大家汇报一下。
（一）心脏电生理及起搏方面
磁导航系统：
磁导航系统由半球形磁体、推进系统、控制系统、操作系统及Navigant人机交互界面软件系统等部分组成。它是一种先进的电生理远程的标测系统，与CARTO三维标测系统结合，具有操作精准、导管到位率高、手术并发症低，并能明显的减少医患X线曝光量及医生的工作负荷。
基本上所有的室性早搏及室速病人都是在磁导航下完成的。手术医生可在导管室外计算机屏幕的心脏解剖影像上，借助方向导航、靶点导航和解剖标志导航实现对磁性导管的遥控操作，控制导管在心腔内的进退和旋转，结合三维标测系统、三维标测导管移动及建立的心腔三维电解剖图实时自动整合在磁导航初始采集的X线影像上，可显著减少X线曝光量，实现对心律失常的精确标测和消融。
触压消融导管：
传统的消融导管，在消融时并不知道消融点的接触情况，可能会影响消融的效果，而触压消融导管能够很大程度上解决这个问题。这个导管的头端有个压力传感器，能够测量导管在接触心肌组织时的压力，从而防止接触不良或压力过大导致的心肌穿孔、心包填塞等并发症。
标测电极非常的多样化。当然并不是说多样化好，但每个新产品的出现就是因为原产品存在的不足而改进的。这里没有看到用冷冻球囊进行消融，可能考虑不可能理想化的达到每个点的彻底消融，因为肺静脉肯定是没有这样的规则，他们较多的是在使用爪型的电极接触。
经皮除颤起搏器植入：
其实这个在国内是早就耳闻，就是没有亲眼看到，国内还没有被准入。它可以不进入病人的静脉系统及心腔，直接在皮下埋入，大大的减少了病人并发症的出现。植入方法也相对较为简单，通过腋下切开皮肤，埋入电极及除颤起搏器。它能够感应心脏的心电，持续检测心脏的变化，一旦发现恶性心律失常，及时进行心脏的除颤处理，从而在最大程度上预防猝死。经皮除颤起搏器植入是个非常好的选择，值得推荐，尤其适用于心梗后的恶性心律失常的预防、离子通道病等。存在的不足是窦房结功能不良的病人并不适用。
希氏束三腔起搏：
目前还在临床观察中，即刻效果非常的好。对于那些存在冠状静脉窦畸形、常规三腔起搏器植入困难的病人是个很好的选择；还有是对于左束支传导阻滯的病人也是不错的选择。
（二）结构性心脏病方面
1：经皮主动脉瓣、肺动脉瓣成形术：所在医院在这方面也是处于非常领先的地位。到目前大概已经做了2百多例病人，基本上每周都有1～2例。方法是通过股静脉或是心尖利用特制的导管，送入主动脉瓣部位进行主动脉瓣成形，从而可以避免开胸等创伤大的主动脉瓣置换术。对于一些年龄大，不能耐受手术的病人能很好的缓解症状，提高生活质量，改善预后。
2：肺动脉成形及支架植入术：对于一些存在肺动脉狭窄的病人行球囊扩张及支架植入术，这在国内是很少开展的。
3：心肌活检：非常的多。拥有非常多的心脏移植病人，所以活检也是做得较常规。国内著名医院的移植专家都在这家医院进修学习。
（三）冠状动脉方面
冠心病并不是这家医院的强项，所以病人数量不多，每周的冠状动脉介入量并不大，但是每个都是做得相当的规范，包括冠脉的狭窄程度及功能评价等。我感觉与国内最大的不同是，对于手术风险很大的三支病变及较难的病变，他们并不会花很多的时间，有时候甚至是不会花时间去干预它，多主张是冠脉的外科手段。也许保证病人的安全及最大化地提高成功率是他们的原则，并且外科搭桥手术他们的成功率非常的高。
三个月的学习，感触非常深刻的是：
1、注重患者隐私及医生自身的保护。进入医院前，首先进行关于隐私保护及个人自身保护方面的培训。什么情况下需要负法律责任，什么情况下可以帮助病人，包括病人在转运过程中及乘电梯中出现的问题，你该如何处理等问题，非常的详细。
2、注重年轻医生的培养及业务学习。每周都有三次的晨间学习。其中一次是病例讨论，主要讨论的是在手术中的难点要点等；一次是对下级医生的专业方面的知识的问答，同时有上级医生的评价；一次是一周的业务安排及在做的科研或在写的文章准备进展进行汇报。在三次学习中，医生需7点到医院，学习中讨论较为热烈，可以自由发表自己的学术见解。
3、操作流程清楚规范，不流于形式。在术中每一步严格按照要求规范进行，包括床边医生及护士校对病人的信息，术中的操作都是有按时记录，记录医生在当时在做什么，包括病人什么时候到，手术什么时候开始，什么时候麻醉，什么时候穿刺血管，什么时候送入导管，什么时候开始手术等，记录非常的详细清楚。
4、手术准备非常的充分。做一个经皮主动脉瓣置换，外科医生必须穿好手术衣及准备好手术器械待命。术前冠脉造影并在冠脉中放入导丝及扩张球囊，防止冠脉急性闭塞。即使是普通的动静脉穿刺，有时也是在B超定位下进行；房间隔穿刺肯定是在血管内超声引导下进行，并不是像国内，X线定位下就大胆的穿就行。
5、每个病人都是一个研究个体。在这里，看病并不是为了简单的看病，要知其然，知其所以然。这也就可以理解为什么医院的住院床位并不多，只有5百多张，但是医院的学术地位非常高，在全球排名靠前。对每一个病人，他们都舍得花时间研究。许多新的技术都是在这里开始应用。他们可以说没有时间观念，一个手术可以做几个小时，不紧不慢，但是非常的敬业、认真、细致。
三个月时间非常的短暂，可能我看到的也是一些比较浅表的，加上语言交流的影响，不能深入广泛交流，但这已经给了我不小的帮助和触动。最后，我非常感谢绍兴市卫计委及医院领导给我这个难得的学习的机会！（心内科 任品芳）
