我在英国Southmead Hospital的见闻
发布时间：2017-08-30
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今年5月，本人非常荣幸地参加了由浙江省卫计委主办，绍兴市人民政府资助的，在英国为期3个月的临床进修学习，在此深表感谢。该项目为浙江省卫计委组织的2017年度浙江临床医护人员赴英国进修团，共34名成员，我和浙二神经外科一位团员在英国布里斯托Southmead Hospital，其余人员在伦敦地区医院，所在医院均为当地最好的医院之一。在时间虽然短暂，但是收获颇丰，现将三个月的进修学习做一小结。
本人所在的布里斯托（Bristol），是英国西南部最大的城市，它是历史上出现在英伦三岛土地上的第二座城市，是一座拥有最多的英国传统建筑，最古老的港口，历史文物最多有着传奇色彩的城市。是英格兰西南地区的经济中心，有空客英国，Rolls-Royce,BAE系统等著名公司。也是英国最富有城市，其人均资产高达308219英镑，远高于英国其他城市。
要了解英国的医院，首先要了解其医疗体系。英国国家医疗服务体系NHS，遵行救济贫民的选择性原则，并提倡了普遍性原则。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，而不问收入多少，福利系统由政府统一管理实行，看病所有费用全免。NHS的主要经费来源于税收。作为英国社会福利制度的最大项目开支，2009年政府拨款900多亿英镑，是60年前首次拨款90亿英镑的10倍。NHS为全英国6000多万人口服务，可说是全球最大规模的公立医疗系统，雇员达150万，其中包括9万医院医生、3.5万家庭医生、40万护士和1.6万急救人员，可以说，每20个英国国民中就有一位在NHS中工作。NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生（General Practitioner, 简称GP）、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。第二层次医疗以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。NHS 实行分级保健制：一级保健称为基础保健，是 NHS的主体，由家庭诊所和社区诊所等构成，NHS 资金的75%用于这部分；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等。
在NHS系统中，最重要的部分就是GP（general practitioner），在英国，除了部分大的综合性医院，大部分国民健康任务都是由密布在各个社区的clinic承担的，在clinic中得全科医生就叫GP，相当于国内的社区服务中心及全科医生。跟国内不一样，GP的地位要比综合医院的医生地位要高，薪水也高，当你感到不舒服，有头疼脑热了，那你就需要到clinic找GP去了，GP首先根据情况及简单检验给你做出初步诊断，然后开些简单的药，如果治疗几次效果不佳，GP就会与邻近的大医院联系，预约相关科室的门诊，然后你根据预约时间才能到综合医院就诊。你不能直接到综合医院去就诊，必须经过GP的同意，认为有必要去综合医院治疗才可以预约，但是急诊除外。这里要提到英国医疗中得很重要的一项，就是预约制度（appointment），这里医院的门诊、检查以及手术都是需要预约的，这主要通过GP与综合医院的consultant 通过email联系，consultant的秘书会根据病人的情况预约时间门诊（这里每位consultant都有一位秘书负责医疗事物处理），病人根据预约时间到医院就诊，而联系的email都会在病人病历中存档。西南地区患者的病历资料，我所在医院都能查到，甚至是10多年前的资料，包括影像学图片。患者就医时，其详细的纸质病例资料专门有人在各个诊疗机构间运送，病人无法接触。
再介绍下英国医师的培养制度。英国医学教育为本科教育，学制5年。医学生属于精英教育，招生规模小，招生要求高，保证了其教育质量。毕业后医学教育尤为重视，从医学院校毕业的学生，尚不能从事临床工作，必须接受两年的住院医师基础培训。之后GP再接受3年培训，专科医师接受专科培训时间要看所在专业。泌尿外科医师是5年，神经外科是8年。完成专科医师培训后，医生需要去找到一个单位做consultant（高级顾问医生）才能独立行医，否则需要找医院继续做fellow（相当于高年资住院医师），在consultant带领下才能行医。好的医院的consultant竞争非常激烈，认识的一位神经外科医师，10几个人竞争一个岗位。所以，英国医生的医疗质量是优秀的。
本人所在的southmead医院隶属于North Bristol NHS Trust集团，是其所属4个医院中最大的一个，该集团拥有员工近8000名，其中医生是900余名，护士、助产士及护理人员2300余名，其余为科研、辅助等人员，年营业额约45亿元人民币。所在医院的泌尿外科，为英国西南地区最大的，也是英国最大的几个之一，接受西南地区别的医院的转诊服务。Consultant 14名，包括fellow和registra共30余名。
科室拥有达芬奇机器人，拥有3个专门手术间，每日手术量较多，常规开展各类泌尿外科及男科手术，其尿动力学部门创办于1983年，是英国最繁忙和著名的，每年开展超过1000例尿动力学检查。其所颁发的证书由国际尿控协会认可（ICS），进修期间他们刚好有一期尿动力学培训班，参加的医生来自世界各地。
泌尿外科拥有住院床位60张，4张病床配备1名护士，2名护士为一个小组开展工作，如果是重病人则是1床1护士，当然还有很多专门的护理人员，因为病人住院后，不需要家属陪护，所有的工作全部由护理人员完成，所有的饮食也是免费的，并且有护理人员照顾。夜班的话，特意问了，差不多是8床1护士。住院病人主要为术后恢复病人，少量的为重症、急诊入院病人。除非急重症，所有病人均在门诊做好术前准备，手术室进行的手术绝大多数是全麻，术前禁食4小时即可。只看到1例是椎管内麻醉，因为是位90多岁的，肾功能及全身状况都不好的病人，做了前列腺电切术。泌尿外科很多都是日间手术，当日手术当天就走，比如输尿管镜碎石，睾丸切除术，膀胱肿瘤电切等，前列腺电切有些是当晚拔尿管即出院，部分是第二天拔尿管出院。腹腔镜前列腺癌根治第二天即出院。肾癌肾全切或部切、膀胱癌根治等手术，一般是术后住3天左右，病人恢复良好的话即可出院。术后患者进入术后恢复室（不是泌尿外科病房），恢复快的病人直接从此处出院，只有需要继续观察的才会转回病房。病人的术前及术后当日医嘱，都是由麻醉师处理，抗生素确实严格管理，像前列腺电切、PCNL就用术前一剂，阿莫西林常用。所有手术病人都是很早之前就预约的，手术系统会排好下个月之前的手术。
泌尿外科的门诊病人，全部由GP或别的医院的医生转诊而来，除非是急诊，医院规定，所有由GP转诊的病人，14天内必须被安排门诊。一般4个小时的门诊时间，看5个左右病人，时间非常充裕，医师会详细询问病史，包括过敏史、用药史等，简单记录，待完成该病人诊疗后，医师会口述治疗经过，然后有专门的人员将录音转换成文字资料。所在医院，很多科室都是一站式诊疗，非常方便。我们泌尿外科，有专门的B超医师，因为病人少，很快就能做，如果需要做膀胱镜，也是当场就做。但是如果是CT和磁共振的话就要预约，磁共振预约时间约1周。
在学习其先进医疗技术的同时，其医学人文也非常让人感动，或许这是整体高素质的一部分，如果路上有人靠近你了，都会说excuse me，平时更是sorry，thank you不离口。医师工作时情绪饱满，术中经常会双膝跪地以保持视线与患者同一高度，充分体现对病患的关怀。工作医师会亲自迎接患者进入诊室，并且非常注重隐私，因为我是访问学者，医师每次都会征得患者同意，否则我不能在场，但是病人及家属都会跟我问好或握手，结束时都会说感谢或握手告别。病人及家属一般都非常有礼，不会因为疾病表现的特别痛苦，泰然处之让人震撼，有位肿瘤晚期的病人，插着尿管，背着氧气筒，双下肢水肿厉害，仍表现的很绅士，很开朗。所以，很多恶性肿瘤都是当场告知患者的，除非家属有特殊要求。如果患者是不知情的，手术通知单上会特别注明。所在医院有很多慈善项目，比如有志愿者为病人服务，大厅经常有人演奏钢琴等乐器，有时还有唱歌、卖烘焙食品为医院筹款等，感觉参与者都很真诚。这里没有医闹一说，在医院里都会有一张告示：攻击或侮辱医生的行为将不能容忍，将会被法律制裁！有个团友在GP处学习，GP说如果有病人对他拍桌子，保安马上就会来，而且，他会把他录入系统，以后不会再给他看病了。
在最近一次关于欧美发达国家医疗体系的评比中，NHS系统再次蝉联第一。
当然，NHS也不是完美的，在建立之初， NHS曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，并受到了社会的广泛欢迎。但是 NHS 面临的问题和矛盾也越来越突出，资金不足、人员不足、浪费和效率低成为最主要的问题，最近英国脱欧，更是雪上加霜。英国的医疗人员本来就缺乏，据媒体报道，英国医务人员约三分之一来自本国，三分之一来自其他欧洲国家，还有三分之一来自印度、菲律宾、尼日利亚等国，所在医院所见基本相符。而庞大的机构、全免费等原因造成 NHS 内部的资源严重浪费、效率低、医护人员的积极性下降。手术中器械浪费很多，很多都是一次性使用，比如超声刀也是一次性使用，有时手柄感觉太长，就会扔掉重换一把。我问手术医生费用问题，他们说只有NHS知道，不关心。手术中，手术室中人员配备很多，一般是：麻醉师2名，护士3名，再加所需手术医生，还有一个专门的机器人手术助理，如果需要使用X线，有专门的放射科医师全程跟台手术，如果需要，还有专门的术中摄影师，这或许也是人员缺乏的原因吧。
由于医师的门诊病人看的少，人员数量配备要求高，而且每周工作时间法律规定是40小时（护士每周工作37小时），按工作年限还有6-8周的年休假，所以结果就是病人就诊和接受治疗的时间十分漫长，如果平诊，GP门诊预约的时间至少需要3周。以下数据摘自所在医院上年度年报：NHS设定了经由GP转诊到医院后最长等候时间是18周，所在医院上一年度完成率是87.2%。在患者到达医院后，NHS规定被医生接待的最慢时间是4小时，而所在医院年初的达标率是25%，夏天只有15%。如GP怀疑是肿瘤，NHS规定62天内需要被处理的达标率是85%，所在医院上一年度是83%。NHS规定，被诊断为肿瘤后31天内需要被治疗的达标率是95%，所在医院刚好达标。对一些严重的肿瘤会被GP列入紧急名单，NHS规定2周内必须被处理，所在医院也是刚好达标。所以，这边在公立医院看病就是等！我观察到，许多在泌尿外科接受手术的病人，都是等待了3个月甚至更长的，有些肿瘤患者也是等待了数月之久。有些非肿瘤如输尿管结石或肾结石患者，术前不会再次进行影像学检查，术中看到的影像是数月前的，经常术中未发现结石。
如果是急诊，你也还是需要等待，除非真的危及生命。我们有个团友肘部骨折去看急诊，等了好几个小时才看到医生，又过了几个小时才接受到X线检查，最后打了石膏。中间实在太痛，好不容易要了一颗止痛药。本人也因为需要处方药去过医院2次，每次都要至少等待4小时。这里还有私人医院，效率会高许多，医生都是各大医院的consultant级别的医生，英国公立医院中consultant级别的医生是可以到私人医院干私活的，而且很多都会去兼职，我所在医院很多医生都在外面兼职，因为这边收入也不是很高。在私人医院你可以自己选择时间，选择医生，但是费用高（有个人告诉我一次去私人医院看急诊，做了个胸部CT平扫花了1200英镑差不多10000人民币），当然，他们可以额外购买私人医院的医疗保险，费用可能因人而异，有个人告诉我，他1年只要800英镑，但是买的人不多。
关于收入，consultant是按时间计费，每小时50英镑，护士是每小时12英镑，所在医院给一位consultant年薪7至8万英镑，所熟悉的一位consultant，税前年薪7.8万英镑，税后还有约4万英镑，低年资医师年薪约3-4万英镑。而英国平均收入是2.5万英镑，收入越低税收越低，2.5万英镑的税后收入约2.2万英镑。所以，英国医生总是抱怨收入不足，所以很多consultant会在私人医院兼职，总体收入应该还是比较可观。
医疗体系建设对任何一个国家来说都是非常不容易的，需要兼顾公平和效率，我想，如果将英国NHS系统的优点和我国医疗系统的高效率结合起来，那会不会是一个很好的解决方案呢？
他山之石，可以攻玉。在短短的3个月时间里，我不仅学习了NHS优秀的医疗技术和先进的卫生体系，也受到了良好的人文熏陶，这必将有利于我今后的工作。
最后，非常感谢医院和同事对我的支持，谢谢！((泌尿外科 李王坚供稿)
